Il carcinoma della mammella (parte 1)

In questo articolo vengono riportati alcuni dati basilari circa la nosologia, la diagnosi precoce, i fattori di rischio e la prognosi del carcinoma della mammella

Il carcinoma della mammella – sebbene molto raro nel maschio – nella donna è il primo tumore per incidenza (insidiato dal carcinoma del polmone) ed è saldamente in testa come causa di morte. In Italia si contano circa 50.000 nuovi casi ogni anno e questo lo pone in cima alle problematiche sanitarie di tipo sociale, anche perché ha due picchi di incidenza di cui uno verso i 45 anni e l’altro nella età più avanzata.

La ghiandola mammaria

Come è noto la ghiandola mammaria è una ghiandola di tipo pari molto complessa del tipo delle sudoripare modificate apocrine fatta da una decina di comparti ghiandolari differenti ognuno dei quali drenante in un dotto galattoforo che sbuca a livello del capezzolo. La ghiandola è strettamente connessa alla fascia muscolare toracica e sostenuta da tralci e legamenti di tipo connettivale molto robusti. Il comparto ghiandolare della mammella è circondato da numerosi lobuli di tessuto adiposo (il cui significato fisiologico e patologico non è ancora del tutto noto) che aumentano notevolmente con l’avanzare della età e parallelamente alla fisiologica atrofia della componente ghiandolare mammaria che si ha al crescere dell'età della donna.

Il carcinoma della mammella

Il carcinoma della mammella appartiene alla categoria dei cd “tumori solidi” cioè quelle neoplasie che colpiscono organi parenchimali, ghiandolari o visceri e che beneficiano principalmente del trattamento di exeresi chirurgica, a differenza delle malattie neoplastiche ematologiche o tumori maligni del sangue che non sono “tumori solidi” e nascono nel midollo osseo e beneficiano quasi esclusivamente di terapie farmacologiche e radioterapiche mirate.

Il carcinoma della mammella, tuttavia, ha spesso un comportamento clinico intermedio tra i due gruppi ed è infatti fortemente sensibile ai trattamenti neoadiuvanti o adiuvanti di tipo chemioterapica e radioterapica, unitamente alla terapia chirurgica che ha il significato di tipizzazione cellulare ed istologica del tumore (il cd “nome e cognome” della malattia) e di citoriduzione della massa tumorale: il carcinoma della mammella a volte, soprattutto nelle donne più giovani, ha un'inusitata aggressività biologica con rapidità di crescita e velocità di diffusione metastatica su base linfatica ed ematogena (ossa, fegato, cervello, polmoni, cute, ecc) tale che in questi casi tende più ad assumere comportamenti più simili a quelli dei “tumori liquidi ematologici”.

Fattori che influenzano l'incidenza del carcinoma alla mammella

Noi sappiamo che molti fattori ne influenzano incidenza e prognosi ma di essi i più importanti e frequenti sono sicuramente l’età alla diagnosi, le dimensioni del tumore, la presenza o meno di linfonodi regionali metastatici, il numero di gravidanze, la familiarità o eredofamiliarità.

ETA' DELLA DIAGNOSI

Quanto al primo fattore, ormai è noto che il tumore della mammella incide in maniera crescente al crescere della età della donna: l'incidenza nelle ultra 80enni è elevata ma caratteristicamente non lo è la gravità della malattia che in queste fasce d'età è spesso lentamente progressiva ed indolente.

DIMENSIONE DEL TUMORE

La dimensione del tumore, cioè il cd T della classificazione TNM, è assolutamente basilare per la prognosi così come nella maggior parte dei tumori solidi (polmone, cute, prostata, ecc): più è grande la dimensione tumorale alla diagnosi, maggiore il rischio di rapida progressione di malattia verso le metastasi a distanza e di morte.

PRESENZA DI LINFONODI REGIONALI

Anche la presenza o meno (e direi anche il numero e la loro quantità di infiltrazione neoplastica) di linfonodi regionali drenanti colpiti dal tumore (ascellari soprattutto, ma anche mammari interni e sopraclaveari) condiziona la prognosi cioè la sopravvvenza a distanza così come il T: per avere informazioni sui linfonodi regionali (il cosiddetto N della classificazione TNM) dobbiamo necessariamente procedere a una loro asportazione chirurgica (biopsia o linfadenectomia radicale) che generalmente è eseguita in anestesia generale durante e contestualmente all’intervento chirurgico sulla mammella.

NUMERO DI GRAVIDANZE

Il numero di gravidanze è decisamente protettivo nei confronti dello sviluppo del carcinoma mammario: questo ormai è ampiamente noto, ma il meccanismo della protezione lo è ancora poco. Come è noto, nel secolo XIX il cancro della mammella era molto raro nelle donne: si facevano medie elevate di figli durante la età fertile e quindi moltissime gravidanze anche non a buon fine. Inoltre parallelamente la vita media delle donne era molto inferiore ad oggi, anche a causa delle numerosissime gravidanze.

Quindi, diciamo che l’ambiente ormonale della donna era assai differente a quello dei giorni odierni (possiamo dire che siamo in presenza di donne molto differenti tra di loro), caratterizzate da un importante sviluppo dei mezzi di contraccezione ormonale e quindi dal ridotto numero di gravidanze per il tipo di società molto ma molto differente. La maggior parte delle donne avevano nei secoli scorsi ambienti ormonali di tipo prevalentemente progestinico a differenza di quelli attuali dove prevalgono gli ormoni estrogenici che come è noto sono stimolanti ed iperplasizzanti le cellule ghiandolari della mammella: tuttavia, ancora non è noto se lìattività protettiva della parità sia dovuta esclusivamente e direttamente alla presenza di ormoni sessuali “buoni” come il progesterone (che mettono in sonno la mammella) oppure per esempio alla mancanza relativa degli ormoni sessuali “cattivi” come l’estradiolo, oppure addirittura alla presenza o meno alla quantità e tipologia della lattazione che invariabilmente accompagna per periodi più o meno prolungati ogni gravidanza.

EPIGENETICA

Come è noto, ormai possiamo influenzare l'epigenetica del tumore della mammella con i nostri comportamenti (età alla riproduzione, numero di gravidanze, metodi anticoncezionali, ecc): epigenetica come influenza dell’ambiente esterno sul nostro genoma e quindi sulla capacità che noi abbiamo di esprimere e produrre le proteine dell'infiammazione e della relativa sua modulazione (citochine, chemiochine, interleuchine, interferoni, ecc).

L'infiammazione, cioè la risposta dell’individuo agli stimoli dannosi esterni (fisici, chimici, termici, batterici, virali,ecc) come causa scatenante o promuovente la genesi del tumore: ipotesi affascinante su cui si scatenerà lo sforzo umano della scienza dei prossimi decenni verso la cd “medicina personalizzata”.

FAMILIARITA'

L’ultimo aspetto che voglio trattare e che potenzialmente influenza lo sviluppo e la prognosi del carcinoma della mammella nella donna è quello genetico o familiare o meglio eredofamiliare. Infatti, noi sappiamo esistere dei cancri della mammella (in una percentuale sul totale di circa il 15 % circa) dove nelle loro famiglie più o meno allargate di 1° e 2° grado sono presenti numerosi casi di tumori solidi come quello della mammella, del colonretto, del pancreas, della tiroide, ecc.

Questo aspetto importantissimo, ci dice che il genoma influenza sicuramente (ma non in tutti) anche la possibilità di sviluppare un cancro della mammella: ma soprattutto ci pone dei problemi su quale sia il ruolo delle popolazioni geniche coinvolte in questo processo ed in quanto esse decidano poi la prognosi della paziente e la sua sopravvivenza a distanza. Oggi noi siamo in grado di conoscere tutto il sequenziamento del genoma umano, ma ancora poco sappiamo del ruolo delle sue componenti e soprattutto delle sue interrelazioni con l’ambiente esterno (radiazioni UVA, inquinamento ambientale, infezioni microbiche e virali, ecc).

Epidemiologia e prognosi

Il dato più importante è quello epidemiologico e soprattutto quello della prognosi e sopravvivenza a distanza della malattia dal momento del suo esordio. Il carcinoma della mammella nella donna non è sicuramente una malattia rara, tutt’altro: oltre 49.000 nuovi casi di malattia annui (probabilmente sottostimati perché le campagne di screening mammografico-ecografico si fermano alla età di 70 anni circa) e quasi 30.000 donne con malattia metastatica: in Italia circa 50.000 donne ogni anno ed in questo momento hanno avuto o hanno contatti con questa terribile malattia. Il cancro della mammella è quindi una malattia a forte caratterizzazione sociale, incide sulla economia della nazione occidentale, sullo sviluppo familiare, priva figli, bambini troppo presto delle loro madri e mariti delle loro mogli. Il peso economico e sociale di questa malattia è immenso.

Il cancro della mammella è una malattia terribile, a cura prevalentemente chirurgica: il principale attore specialistico nella sua terapia resta sempre il chirurgo, ma la chirurgia è cambiata radicalmente dai tempi in cui da ragazzo mi avvicinavo alla chirurgia e si praticava sempre una mastectomia radicale modificata con asportazione del muscolo piccolo pettorale sec. Madden. Addirittura negli anni 50 e 60 del secolo scorso la terapia chirurgica usuale nel cancro della mammella era la mastectomia radicale sec. Halsted cioè con asportazione contestuale del muscolo grande e piccolo pettorale.

A questi interventi altamente demolitivi e fortemente invalidanti sul piano fisiologico e psicologico si associava sempre per finalità oncologiche di stadiazione della malattia anche la exeresi completa nel cavo ascellare dei linfonodi regionali drenanti fino al terzo livello cioè in stretta prossimità dei vasi arteriosi e venosi maggiori.

Negli anni 80 e 90 grazie ai pionieristici e visionari studi del team dell’Istituto dei Tumori di Milano guidato da Veronesi e Bonadonna, si è capito che si poteva utilizzare un approccio più conservativo al tumore della mammella senza ricorrere alla chirurgia demolitiva e invalidante dei decenni precedenti e questo a parità di prognosi e sopravvivenza: si introdusse così il concetto di chirurgia miniinvasiva nel cancro della mammella mediante la teorizzazione e sistematizzazione di interventi chirurgici sempre più contenuti (quadrantectomia, lumpectomia, ecc) ed alla fine si intervenne così anche sulla exeresi dei linfonodi regionali introducendo tecniche meno invasive come la biopsia del linfonodo sentinella mediante utilizzo mirato ed esteso della medicina nucleare.

Tutto questo è stato reso possibile solo per il diffuso e largo impiego nella cd “popolazione a rischio” dello screening e diagnosi precoce del carcinoma della mammella mediante la diagnostica radiologica della Rx mammografia che ha permesso la scoperta di tumori piccoli e piccolissimi (anche di pochi mm) con netto beneficio sulla sopravvivenza a distanza (> 95 % a 5 anni).

Ma ancora molto deve essere scritto su questa neoplasia e molto deve essere fatto nella ricerca scientifica, quella vera. Molte e molte vite femminili (spesso giovani e giovanissime) ancora devono essere strappate ad un destino crudele di morte in condizioni terribili e dobbiamo ancora lottare e combattere molto per cambiare cultura e società, per migliorare la ricerca scientifica e la innovazione tecnologica, per privilegiare i veri architravi del cambiamento quelli che io cambio i visionari cioè le persone che anticipano di decenni i cambiamenti del mondo.