Fibrillazione atriale: conoscerla per evitarne i rischi

Fattori di rischio e comorbidità, sintomatologia, complicanze, diagnosi e terapia della fibrillazione atriale

Introduzione

In questo elaborato, dopo aver dato alcuni cenni sull’anatomia e fisiologia cardiaca, verrà preso in considerazione un quadro patologico definito fibrillazione atriale.
Questa è un’alterazione del ritmo cardiaco con origine nell’atrio, che rende il battito del cuore molto rapido ed irregolare.
Può trattarsi di un fenomeno sporadico e molto intenso, oppure di un fenomeno permanente/cronico.
È la più comune aritmia cardiaca, ha eziologia multipla ed è in grado di aumentare il rischio di morte per ictus o infarto.
Il punto cardine, è che vi è una conduzione anomala degli impulsi di contrazione cardiaca, tale che le pareti delle cavità atriali subiscono continue sollecitazioni.
Questo si ripercuote negativamente anche sull’attività dei ventricoli e, di conseguenza, sul flusso di sangue pompato in circolo.
Verranno trattati i sintomi, la diagnosi, l’autodiagnosi, la prevenzione e la terapia.
Quest’ultima, va dall’intervento farmacologico a quello elettrico (cardioversione ed ablazione transcatetere).
Una breve nota è dedicata anche all’autodiagnosi e alla modificazione dello stile di vita al fine di esercitare una buona profilassi.

Elenco delle abbreviazioni

•    A = atrio
•    Adx = atrio destro
•    Asx = atrio sinistro
•    Ao = aorta
•    AV = atrio – ventricolari
•    BPCO = bronco pneumopatia cronica ostruttiva
•    DM = diabete mellito
•    ECG = elettrocardiogramma
•    EO = esame obiettivo
•    FA = fibrillazione atriale
•    FC = frequenza cardiaca
•    IC = insufficienza cardiaca
•    IMA = infarto miocardico acuto
•    NAV = nodo atrio – ventricolare
•    NSA = nodo seno – atriale
•    PA = pressione arteriosa
•    PM = pace maker
•    RxT = radiografia del torace
•    SC = scompenso cardiaco
•    SNA = sistema nervoso autonomo
•    SNC = sistema nervoso centrale
•    V = ventricolo
•    VCI = vena cava inferiore
•    VCS = vena cava superiore
•    Vdx = ventricolo destro
•    Vsx = ventricolo sinistro

Prima di inoltrarci in questo, a mio parere, interessantissimo argomento, prendiamo visione delle nozioni basilari che ci permetteranno di capire meglio questa patologia.

Il cuore

Il cuore, con i vasi sanguigni, è un sistema deputato alla circolazione del sangue ed è definito “apparato cardiocircolatorio”.
E’ un organo “propulsivo” che è in grado di spingere il sangue nelle arterie di grosso e piccolo calibro.

La circolazione sanguigna, si divide in:
•    grande circolazione che porta il sangue ai vari organi. Parte dal Ventricolo sinistro (Vsx) e si dirama:
     - nelle carotidi permettendo al sangue di defluire dal capo
     - nelle succlavie permettendo di decorrere agli arti superiori 
     - nelle coronarie che circondano il cuore e lo nutrono

L’arteria principale è l’aorta che si dirama ed irrora tutti gli organi addominali dividendosi, poi, in due rami (rami iliaci) che irrorano la parte inferiore del corpo. Il sangue dell’aorta, quindi, ritorna nella parte destra del cuore con la vena cava inferiore (VCI) e la vena cava superiore (VCS) 

•    piccola circolazione che è quella polmonare in grado di arricchire il sangue in ossigeno e di depauperarlo dall’anidride carbonica. Essa inizia dal Ventricolo destro (Vdx) da cui partono le arterie polmonari (destra e sinistra) per, poi, ritornare nell’Atrio sinistro (Asx)

Il cuore è un organo muscolare (tessuto striato) ad attività involontaria, cavo che si trova nella porzione anteriore del torace, dietro lo sterno, con l’apice rivolto verso sinistra.

È costituito da tre foglietti che, dall’esterno all’interno, sono:
•    il pericardio: esterno che avvolge l’organo
•    il miocardio: muscolare interno
•    l’endocardio: copertura all’interno delle cavità

Internamente, il cuore, è divisibile in due sezioni separate da un setto detto “setto atrioventricolare”, nelle quali si riconoscono 4 cavità:
•    sezione destra (dx):
     - atrio destro (Adx) in alto a destra
     - ventricolo destro (Vdx) in basso a destra
•    sezione sinistra (sx):
     - atrio sinistro (Asx) in alto a sinistra
     - ventricolo sinistro (Vsx) in basso a sinistra

Gli Atri ricevono il sangue che, dai vari distretti, arriva al cuore.

I Ventricoli pompano il sangue al di fuori del cuore stesso per inviarlo alle varie strutture del corpo.

Gli Atri e i corrispondenti Ventricoli, comunicano attraverso valvole che permettono il passaggio del sangue in un’unica direzione e, cioè, dagli Atri ai Ventricoli durante la contrazione e, contemporaneamente, non permettono che il sangue refluisca nelle cavità durante la fase di rilasciamento.

Le valvole cardiache si aprono e si chiudono ad ogni battito consentendo, il flusso, in un’unica direzione impedendone, così, il reflusso.

Queste sono in numero di 4:
•    2 valvole atrioventricolari (AV) che separano gli Atri dai Ventricoli:
     - valvola mitrale, tra Asx e Vsx, costituita da 2 lembi
     - valvola tricuspide, tra Adx e Vdx, costituita da 3 lembi
•    2 valvole semilunari la cui funzione è simile a quella delle valvole atrioventricolari e prevengono il reflusso del sangue dalle arterie ai Ventricoli:
     - valvola semilunare aortica che collega il Vsx all’aorta (Ao) la quale, porta sangue ossigenato a tutto l’organismo
     - valvola semilunare polmonare che si trova tra il Vdx e le arterie polmonari
che portano il sangue ricco in anidride carbonica ai polmoni affinchè venga ossigenato.

La parte destra del cuore (Adx e Vdx), riceve il sangue refluo dai vari organi ed apparati, inviandolo ai polmoni.
La parte sinistra del cuore (Asx e Vsx), invia il sangue ossigenato, ricevuto dai polmoni, a tutto il corpo.

Come detto in precedenza e come visibile dall’illustrazione sopra, vi sono, quindi, 2 circuiti:

•    PICCOLA CIRCOLAZIONE: sistema a bassa pressione che trasporta il sangue refluo da tutto il corpo, ricco in anidride carbonica e di prodotti di rifiuto, dal cuore ai polmoni con la seguente modalità:
     - il sangue che arriva dalla parte superiore del corpo, viene raccolto dalla vena cava superiore (VCS), mentre quello proveniente dal torace, addome, pelvi ed arti inferiori, viene convogliato nella vena cava inferiore ( VCI )
     - le vene cave inviano il sangue nell’Adx da cui viene spinto nel Vdx e, grazie alle arterie polmonari, arriva ai polmoni dove viene ossigenato
     - le vene polmonari riportano il sangue ossigenato, nell’Asx

•    GRANDE CIRCOLAZIONE: sistema ad alta pressione che permette il trasporto del sangue ossigenato dal cuore alla periferia per, poi, riportarlo al cuore come sangue venoso, ricco in anidride carbonica. Più precisamente:
      - l’Asx pompa il sangue ricco di ossigeno, ricevuto dalle vene polmonari, nel Vsx
      - il Vsx, grazie a ritmici movimenti di pompa, lo spinge nell’aorta
      - dall’aorta, il sangue ossigenato arriva a tutti i distretti corporei fino ai capillari arteriosi
      - dai capillari arteriosi, il sangue passa a quelli venosi sino ad arrivare alle 2 vene cave che lo immettono nell’Adx

Il cliclo cardiaco

Atri e ventricoli alternano fasi di rilassamento, durante le quali si riempiono di sangue, a fasi di contrazione durante le quali, spingono il sangue nella piccola e grande circolazione.
Questo, avviene in modo tale che il flusso del sangue sia sempre mantenuto in un’unica direzione.

In altre parole:
•    gli atri ricevono il sangue proveniente dalle grandi vene e lo spingono nei ventricoli
•    i ventricoli si contraggono e pompano il sangue nelle principali arterie

Questa sequenza costituisce il “ciclo cardiaco" che dura circa 0,8 secondi e comprende 2 fasi:
•    sistole: contrazione
•    diastole: rilassamento
 

Come si può vedere dall’immagine, si evidenzia:
•    diastole (durata 0,4 secondi): 
     - il muscolo cardiaco è rilassato 
     - le valvole atrio-ventricolari sono aperte permettendo che il sangue entri negli A e nei V
     - le valvole semilunari sono chiuse
•    sistole atriale (durata 0,1 secondi): fase brevissima, durante la quale gli A si contraggono e si svuotano spingendo il sangue nei V che sono, ancora, in fase diastolica
•    sistole ventricolare (durata 0,3 secondi):
     - i V si contraggono con aumento della pressione al loro interno che supera quella degli A
     - le valvole atrio-ventricolari si chiudono
     - le valvole semilunari si aprono in modo che il sangue passi nell’aorta e nell’arteria polmonare

Durante tale fase, gli A sono in diastole, cioè rilassati, e si riempiono nuovamente di sangue.
Al termine di tale fase, inizia un nuovo ciclo.

VENA CAVA INFERIORE → VENA CAVA SUPERIORE → ATRIO DESTRO → TRICUSPIDE→ VENTRICOLO DESTRO → VALVOLA POLMONARE → ARTERIA POLMONARE → POLMONI

Il sistema di conduzione

Per svolgere la propria attività di “pompa”, il cuore deve contrarsi in modo regolare e ciò è possibile grazie ad un sistema che autoregola il ritmo cardiaco.

Infatti, oltre ad essere collegato al Sistema Nervoso Centrale (SNC) e al Sistema Nervoso Autonomo (SNA), esso possiede una sua struttura di conduzione intrinseca.

Al contrario degli altri muscoli la cui attività è volontaria, il cuore è in grado di auto controllarsi in quanto possiede un suo stimolatore che, generando l’impulso elettrico, determina la contrazione cardiaca che si estrinseca nel battito cardiaco.

Lo stimolo che genera la contrazione è di natura elettrica e origina dal Nodo Seno-Atriale (NSA) posto nell’Adx.
Esso produce un impulso che, allo stesso modo di una scossa elettrica, genera la contrazione del cuore.

Questa proprietà, è detta “automatismo” in quanto produce spontaneamente lo stimolo che regola la frequenza cardiaca (ritmo sinusale) e, per tale motivo, viene definito come un pacemaker cardiaco.

L’impulso emesso dal NSA, depolarizza il muscolo cardiaco a lui vicino e le onde, si propagano negli A sino a raggiungere la seconda struttura di conduzione, definita Nodo Atrio-Ventricolare (NAV).

A tale livello, lo stimolo rallenta in modo tale che i due A si depolarizzino completamente.

Nel caso in cui il NSA non funzioni correttamente, viene sostituito dal NAV e si avrà una frequenza più bassa (ritmo giunzionale).
 

Successivamente, riacquista velocità e arriva al tessuto propriamente deputato alla conduzione e che, prende il nome di fascio di His posto in prossimità del setto interventricolare.
Tale fascio, si suddivide in 2 branche, una destra ed una sinistra e:
•    la sinistra, genera fascicoli che vanno sino alla superficie del setto del Vsx
•    la destra, attraversa il Vdx

Alla periferia, entrambe le branche, si suddividono ulteriormente formando le fibre di Purkinje che prendono rapporto con la muscolatura dei ventricoli.

In poche parole, quando l’impulso, dal NSA arriva ai ventricoli, il cuore batte e spinge il sangue verso tutte le parti del corpo.

Questa attività, è controllata da 2 sistemi:
•    sistema simpatico che fa aumentare la frequenza cardiaca (FC) e la forza della contrazione
•    sistema parasimpatico (o vagale) che agisce in maniera contraria

Quando una o l’altra prevalgono, si hanno:
•    le accelerazioni del ritmo cardiaco: tachicardia
•    il rallentamento del ritmo cardiaco: bradicardia

Il ritmo cardiaco viene evidenziato tramite l’ECG che schematizza su carta, l’attività elettrica del cuore.

•    1- Stimolazione del nodo seno-atriale e depolarizzazione atriale (onda P)
•    2- Ritardo dello stimolo mentre attraversa il nodo AV (segmento PR)
•    3- Depolarizzazione ventricolare (QRS)
•    4- Ripolarizzazione ventricolare (onda T)

Esso, per convenzione, è suddiviso in:
•    onde
•    intervalli
•    complessi
•    segmenti

In tal modo, è possibile riconoscere:
•    onda P: rappresenta la depolarizzazione atriale (contrazione)
•    intervallo PR: è il tempo che intercorre tra l’inizio della depolarizzazione atriale e l’inizio della depolarizzazione ventricolare
•    complesso QRS: rappresenta la depolarizzazione ventricolare
•    segmento ST: rappresenta il completamento della depolarizzazione ventricolare
•    onda T: indica la ripolarizzazione ventricolare
•    onda U: compare raramente, specie in caso di patologie

Fibrillazione atriale

La fibrillazione atriale è la forma più comune e diffusa di aritmia cardiaca e, con il termine di aritmia, si intende un disturbo della frequenza o del ritmo cardiaco.

Durante tali episodi, il cuore può battere:
•    troppo velocemente: tachicardia
•    troppo lentamente: bradicardia
•    con un ritmo irregolare

Ci sono casi in cui il cuore può andare in “cortocircuito”: è il caso della fibrillazione atriale (FA) durante la quale, lo stimolo elettrico che si sviluppa negli A, si frantuma e dà il via a centinaia di impulsi al minuto.
Come conseguenza, gli A si attivano in maniera caotica e la loro contrazione è disorganizzata da cui il termine di “contrazione vermicolare”.

Durante la FA, il sangue non viene pompato efficacemente nei V e ristagna nelle cavità superiori del cuore (A) con il rischio di formazione di coaguli e, successiva, evoluzione in trombosi o embolie.
Le camere cardiache, quindi, perdono la capacità di una corretta sincronia e, di tutti gli impulsi che si generano negli A, alcuni si trasmettono ai V ad intervalli variabili.

Questo provoca:
•    aumento della frequenza cardiaca (FC)
•    irregolarità nelle contrazioni ventricolari
originando quelle fastidiose sensazioni che, il paziente, definisce palpitazioni o “cuore in gola”.

Si tratta di un’aritmia dell’età avanzata.

Dalla tabella si può affermare che, la prevalenza aumenta in modo significativo con l’aumentare dell’età.
Gli studi epidemiologici, hanno evidenziato che dallo 0,5% nella fascia dallo 0 ai 59 anni, la prevalenza passa all’8,8% nella fascia di età fra gli 80 e gli 89 anni.
L’età media dei soggetti affetti da FA è pari a 75 anni e, a parità di età, è più colpito il sesso maschile rispetto a quello femminile.
La FA, quindi, è associata all’età matura, ma ci sono anche altre condizioni che possono favorirla.

Fattori di rischio e comorbidità

Tra le più comuni, si ricordano le comorbidità e i fattori di rischio, quali:

•    le cardiopatie organiche come le valvulopatie (ad esempio il prolasso della mitrale)
•    la cardiopatia ipertensiva
•    la cardiopatia ischemica
•    le cardiomiopatie
•    lo scompenso cardiaco (SC)
•    la familiarità
•    i farmaci come terapia con massicce dosi di cortisone
•    l’ipertensione: questo perché l’ipertensione provoca un rimodellamento del Vsx. Questo, associato all’ipertrofia, determina una riduzione della funzione diastolica cioè di rilasciamento con conseguente aumento di volume dell’Asx
•    la coronaropatia
•    l’insufficienza cardiaca (IC)
•    il diabete mellito (DM) che provoca fibrosi cardiaca
•    il fumo
•    l’obesità
•    l’ipertiroidismo in quanto gli ormoni tiroidei, hanno azione facilitante la stimolazione beta-adrenergica (β – ADR)
•    la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) in quanto, a livello cardiaco, si ha un aumento delle sezioni cardiache destre (dx) e quindi dell’Adx che ha lo stesso effetto che si sviluppa nel caso dell’aumento dell’Adx
•    la sindrome delle apnee notturne
•    la malattia reumatica cardiaca
•    la pericardite cioè l’infiammazione della membrana che avvolge il cuore
•    le malformazioni cardiache congenite
•    la malattia del nodo del seno i cui segnali elettrici non iniziano in modo corretto e il battito rallenta;  in alcuni casi, il cuore può alternare un battito veloce ad uno lento
•    precedenti di infarto miocardico acuto (IMA)  
•    recenti interventi chirurgici
•    cause psicologiche come ansia, depressione e stress e, in questo caso, è importante distinguere le palpitazioni non complicate da patologie del battito. Infatti, si ritiene che tali malesseri, possano peggiorare i sintomi della FA, ma non è ancora chiaro, invece, il legame opposto cioè i pazienti cui è stata diagnosticata la FA, hanno maggior probabilità di sviluppare depressione o ansia perché tale condizione influisce molto sulla qualità di vita

Il sistema di conduzione nella fibrillazione atriale (FA)

Nei paragrafi precedenti, abbiamo spiegato come avviene la fisiologica conduzione cardiaca.
Ma qual è il problema elettrico nella FA?

Nei pazienti che soffrono di FA l’impulso, che dà origine al battito, non parte dal NSA, ma in una zona diversa degli A o nelle vene polmonari vicine.
Gli impulsi elettrici non percorrono normalmente i tessuti, ma si diffondono negli A velocemente e in modo disorganizzato. 

Questi impulsi “difettosi”, eccitano il NAV e, quindi, i V battono molto velocemente anche se il NAV non è in grado di inviare gli impulsi ai V appena arrivano.
Quindi, pur aumentando la loro velocità di contrazione, non battono alla stessa velocità degli A e, quindi, non riescono a mantenere un ritmo corretto: il battito cardiaco accelera e diventa irregolare
Durante la FA, i V possono arrivare a 170 – 175 battiti/min contro la normale frequenza che, di solito, è compresa tra i 60 e i 100 battiti/minuto.

Il sangue, perciò, non viene pompato bene all’interno dei V, inoltre la quantità di sangue che i V immettono nel resto del corpo, si basa sui battiti, la cui frequenza è irregolare.
L’organismo, in tal modo, riceve piccole quantità di sangue cui si alternano, di tanto in tanto, quantità maggiori e la quantità che passa nell’organismo, dipende da quanto sangue riesce a passare dagli A ai V ad ogni battito.

Sintomatologia

Il sintomo più frequente è dato dalla presenza di un battito cardiaco irregolare o di palpitazione.
In alcuni casi, però, i pazienti sono asintomatici e, la patologia, viene diagnosticata in seguito ad una visita medica.

I sintomi che vengono, solitamente, avvertiti dai soggetti sono i seguenti:
•    battito cardiaco rapido ed irregolare
•    palpitazioni o cuore che batte “più forte” del solito
•    capogiri e/o sincope
•    fiato corto (dispnea)
•    ansia
•    debolezza
•    stato confusionale
•    affaticamento post esercizio fisico
•    aumento della sudorazione
•    dolore al torace o compressione toracica (angina pectoris): queste sono situazioni di emergenza in quanto potrebbero, anche, essere sintomo di un infarto miocardico (IMA)

Gli episodi sopra enunciati possono essere: 
•    di breve durata 
•    caratterizzati da sintomi intermittenti che scompaiono spontaneamente 
•    cronici e richiedere il supporto terapeutico
 

Classificazione della FA

Nella pratica clinica, si è soliti distinguere diverse tipologie di FA.

In relazione alla durata, la FA può essere:
•    parossistica: termina da sola nel giro di un paio di giorni e il cuore riacquista il suo ritmo normale; chi è affetto da tale forma può manifestare episodi solo alcune volte l’anno, oppure i sintomi possono verificarsi tutti i giorni. La sintomatologia, quindi, è molto imprevedibile e, spesso, si trasforma in un disturbo permanente
•    persistente: è un ritmo cardiaco irregolare che dura per più di 48 ore, non regredisce spontaneamente e necessita di terapia che, nella maggior parte dei casi, si avvale della cardioversione
•    cronica: dura per un tempo indefinito e si non si risolve nonostante i tentativi di riportare il battito nel normale “range”. Richiede un qualche tipo di terapia e, con l’aiuto del medico, il paziente deve imparare a gestire le sue condizioni
In relazione ai sintomi che si possono riscontrare, la FA può essere:
•    sintomatica
•    asintomatica che è la forma più pericolosa in quanto, il soggetto che ne è affetto non l’avverte e, quindi, non viene instaurata alcuna terapia con maggior rischio di incorrere in un ictus. Tale rischio è 5 volte maggiore rispetto a chi non soffre di FA

È molto importante, perciò, saper riconoscere i sintomi di un eventuale ictus i cui sintomi iniziali sono:
•    intorpidimento improvviso del volto, di un braccio o di una gamba, di solito limitato ad un solo lato
•    stato confusionale, problemi nel parlare o problemi cognitivi improvvisi
•    problemi improvvisi di vista che possono interessare uno o entrambi gli occhi
•    problemi di deambulazione, capogiri, perdita di equilibrio o di coordinazione che insorgono improvvisamente
•    forte mal di testa che insorge improvvisamente e senza cause evidenti

Complicanze

La complicanza principale è l’ictus cerebrale.

Infatti, quando il cuore è in fibrillazione, gli A non si contraggono più regolarmente e il sangue, tende a ristagnare nelle cavità superiori dove si formano trombi che si possono staccare da dove si sono depositati.

Essi viaggiano, trasportati dal sangue e possono raggiungere il cervello dove occludono un vaso provocando, appunto, l’ictus i cui fattori di rischio sono riconducibili a:
•    età over 65 – over 75
•    sesso femminile
•    ipertensione
•    diabete mellito
•    scompenso cardiaco
•    pregressi episodi di ictus cerebrale
•    coronaropatie e danni vascolari in altri distretti

Altre complicanze, sono:
•    l’arresto cardiaco che si verifica quando il cuore non è in grado di pompare nell’organismo, tutto il sangue di cui necessita. L’arresto si instaura in quanto i V si contraggono più velocemente del normale e si riempiono incompletamente di sangue. I sintomi più frequenti, di tale complicanza, sono:
     - l’affaticamento
     - la dispnea per accumulo di liquido a livello polmonare
    - l’edema agli arti inferiori e l’aumento di peso legato alla ritenzione idrica
•    la demenza precoce
•    la ridotta sopravvivenza. La mortalità è 2 volte superiore rispetto a chi non ne è affetto

Diagnosi

la FA, in molti casi, è una condizione sotto diagnosticata specie negli anziani e in chi soffre di IC.

E’ da sospettarsi in individui che presentano sintomi comuni a tale condizione come palpitazioni, spossatezza, capogiri, stordimento e dispnea.
Spesso, la diagnosi avviene grazie al controllo del battito cardiaco definito “incostantemente irregolare" ma, per confermarla, è necessario registrare ed esaminare il ritmo tramite l’ECG che evidenzia l’attività elettrica del cuore.

Nel caso in cui si evidenzi la FA, si noteranno alcuni tratti tipici:
•    assenza di onde P
•    intervalli RR irregolari
•    presenza di piccole onde irregolari nel tratto isoelettrico

Un tracciato nella norma, tuttavia, non esclude del tutto la presenza di tale patologia visto che l’ECG può, anche, non catturare una FA parossistica.
In questo caso, è necessario registrare l’attività cardiaca per 24 ore tramite un apparecchio chiamato Holter o un “event monitor” che ha la capacità di registrare da 7 a 30 giorni.

Oltre all’ECG che svolge un ruolo cardine, il medico deve avvalersi di:
•    anamnesi ed EO: sono in grado di evidenziare i fattori di rischio e le comorbilità. L’anamnesi è importante per definire:
   - l’eziologia cardiaca e non
   - l’insorgenza e durata dell’aritmia, fattori che sono in grado di aggravare il quadro
   - la gravità dei sintomi associati
   - la presenza di sintomi comuni e caratteristici della FA come, ad es. la spossatezza
   - le comorbidità come valvulopatie, patologie della tiroide, etc
   - l’assunzione di qualsiasi nuovo farmaco
   - l’uso di droghe, alcol o compresse per dimagrire
•    visita medica: utile per escludere altre patologie come valvulopatie, tireotossicosi ed IC. Tale metodo di indagine, deve valutare:
   - la PA
   - il battito cardiaco
   - la presenza di soffi cardiaci come, ad es, il soffio da stenosi aortica
   - le tracce di IC quali rantoli polmonari, alterazioni del polso periferico e la distensione delle vene giugulari

Alla visita, vanno associati esami ematochimici quali:
   - l’emocromo completo con formula
   - il dosaggio degli elettroliti, in particolare Na (sodio), K (potassio), Cl (cloro), Ca (calcio) e Mg (magnesio)
   - il dosaggio degli ormoni tiroidei quali TSH, FT3 e FT4
   - la valutazione della funzionalità epatica
   - la valutazione della funzionalità renale
•    RxT utile per escludere patologie polmonari ed IC
•    Ecocardiografia transtoracica per scoprire patologie di base come le valvulopatie e valutare le dimensioni e la funzionalità del Vsx e dell’Adx
 

Consigli pratici: l’autodiagnosi

Il primo passo per una vita salutare è ascoltare il proprio corpo.

Essere consapevoli del proprio battito, è molto importante: potrebbe rivelare anomalie della FC o del ritmo e far sospettare la FA.
Ognuno può controllare il proprio ritmo cardiaco, attraverso la palpazione del polso radiale (dito indice e medio; non pollice in quanto ha pulsazioni proprie).

Di norma, la FC è compresa tra i 60 e i 100 battiti/min anche se, possono esserci variazioni che non devono preoccupare.

Tali variazioni, possono dipendere:
•    dall’età
•    dall’ansia o dallo stress
•    dall’esercizio fisico
•    dalla caffeina
•    dai farmaci assunti
•    da eventuali patologie

È bene consultare il medico quando la FC è molto aumentata o molto diminuita rispetto al battito abituale oppure, quando l’intensità delle pulsazioni non è sempre uguale.
Si può percepire, ad es., una pulsazione debole e una molto forte quando l’intervallo tra una pulsazione e l’altra, non è costante e ciò significa che il battito è irregolare.

Terapia

È possibile scegliere tra due strategie terapeutiche:
•    controllo del ritmo
•    controllo della FC

1.    Controllo del ritmo

L’obiettivo è quello di far tornare il paziente ad un ritmo normale, tramite:
•    cardioversione che provoca l’interruzione dell’aritmia e che può essere:
    - elettrica con la defibrillazione
 

     - farmacologica con farmaci antiaritmici

•    profilassi delle recidive tramite terapie mediche che impediscano all’aritmia di ripresentarsi. Questo può essere ottenuto con:
    - farmaci antiaritmici
    - terapia non farmacologica che prevede un intervento chiamato ablazione

I farmaci antiaritmici agiscono modificando le proprietà elettriche del cuore impedendone, così, le recidive.
In particolare, essi agiscono a livello delle membrane cellulari bloccando i canali ionici del Na e/o del K.
In questo modo, si rallenta la velocità di conduzione dell’impulso elettrico e si allunga il tempo durante il quale, le cellule non sono eccitabili.

A questo scopo, i farmaci usati sono:
•    il Propafenone
•    la Flecainide
•    il Sotalolo
•    l’Amiodarone

Tali farmaci, però, mostrano un’efficacia relativa nei riguardi della FA che, si ripresenta in circa la metà dei casi entro 1 anno dal trattamento.
Inoltre, tali farmaci, possono avere effetti collaterali importanti e, talora, possono essere più nocivi che utili vanificando il potenziale beneficio del mantenimento del normale ritmo cardiaco.
Ad esempio, possono creare aritmie più gravi della FA e deprimere la funzione di pompa del cuore.

Il farmaco più potente, ma meno tollerato, è l’Amiodarone per cui, normalmente, si impiegano prima altri farmaci e, solo in seconda battuta, l’Amiodarone.
Recentemente, è stata scoperta una nuova molecola: il Dronedarone.
Questo, è discretamente efficace e più tollerato dei precedenti.

Il trattamento, con tale farmaco, riduce in maniera significativa:
•    le recidive aritmiche
•    l’ospedalizzazione che diminuisce del 26%
•    la morte cardiovascolare che diminuisce del 29%
•    il rischio di ictus che diminuisce del 34%

In alternativa ai farmaci, c’è l’ablazione che è un intervento con il quale, si vanno a distruggere le zone del cuore dove nasce e si sostiene l’aritmia

Questa, può essere effettuata con due modalità:
•    transcatetere: con questa procedura, vari cateteri vengono introdotti dall’accesso femorale all’altezza dell’inguine e diretti, attraverso le vene, fino al cuore. I cateteri arrivano nell’Adx e poi, dopo una puntura del setto che divide i due A, due di questi vengono sospinti nell’Asx fino ad arrivare in prossimità delle vene polmonari. A questo punto, il primo catetere registra il passaggio dell’elettricità dalle vene all’A. Il secondo, va a distruggere l’area intorno allo sbocco delle vene polmonari, causa principale degli impulsi elettrici che generano la FA. In alcuni casi, soprattutto quando la FA è persistente e di lunga durata, per ottenere la prevenzione bisogna eseguire lesioni anche in altri punti degli A
•    chirurgica: intervento con apertura della gabbia toracica oppure con minitoracotomia per via endoscopica. In questo caso, si introduce nella gabbia toracica, un catetere che va a circondare le vene polmonari, generando una lesione.

La percentuale di successo dell’ablazione, è attorno al 70%, mentre i rischi di complicanze gravi sono dell’ordine del 3 – 4%.

2.    Controllo della frequenza cardiaca

Questa opzione viene scelta quando il paziente, nonostante i tentativi di cardioversione, rimane in FA.
In questa situazione, occorre ridurre la frequenza di contrazione dei V onde eliminare il sintomo delle palpitazioni e prevenire il rischio di SC.
Questo, può avvenire in due modi:
•    attraverso farmaci depressori del NAV: essi rallentano o bloccano il passaggio dell’attività dagli A ai V
•    ablazione e impianto di PM: in tal modo si distrugge il NAV impedendo il passaggio dell’elettricità dall’alto in basso. Il PM impiantato, diventa la fonte alternativa di energia che fornisce elettricità ai V permettendo di farli funzionare anche senza gli impulsi naturali

Terapia antitrombotica

Queste strategie di trattamento devono essere affiancate da una terapia antitrombotica.
Come si è visto in precedenza, un trombo è un coagulo di sangue che, potenzialmente, può dar origine ad un ictus.

Per evitare che si formi, occorre assumere:
•    farmaci antiaggreganti piastrinici: quello che, di solito, viene utilizzato dai pazienti con FA, è l’aspirina che agisce impedendo alle piastrine di aggregarsi e riduce il rischio di ictus di circa il 20%. In genere, viene consigliata a chi, in base ad una valutazione clinica, ha un rischio tromboembolico basso
•    anticoagulanti orali che sono riconducibili a due classi:
    - TAO: hanno la capacità di modificare la capacità di coagulazione ematica, riducendo il rischio della formazione di trombi. La loro azione si basa sulla capacità di interferire con l’attivazione dei fattori di coagulazione che, per essere attivi, necessitano della vit. K. Essi sono in grado di inibire l’azione di tale vitamina e quindi, indirettamente, rendono il sangue meno coagulabile. Agiscono sulla sintesi dei fattori della coagulazione, in particolare: 2 – 7 – 9 – 10. A tale classe appartengono i Dicumarolici come il Coumadin (Warfarin) e il Sintrom (Acenocumarolo) che devono essere assunti una volta al giorno e, possibilmente, sempre alla stessa ora. Inoltre, poiché la dose necessaria varia da soggetto a soggetto, è necessario misurare, attraverso un esame ematochimico, l’INR o Valore di Protrombina. Più alto è il valore dell’INR e maggiore è la fluidità del sangue. Il valore normale dell’INR in un soggetto sano è compreso tra 0,8 e 1,2. A seconda delle patologie, si hanno range terapeutici diversi. Ad es., in un paziente in terapia anticoagulante per una FA, il valore dovrà attestarsi tra 2 e 3. Nei pazienti portatori di valvole cardiache, invece, è di norma consigliato un valore tra 3 e 4
    - NAO (Nuovi Anticoagulanti Orali): sono una classe di farmaci indicati per la prevenzione dell’ictus, dell’embolia e della FA. Agiscono sul fattore 10 della cascata coagulativa. In Italia, le molecole attualmente in uso sono: il Rivaroxaban, l’Apixaban e il Dabigatran. Il vantaggio, rispetto alla TAO, è che tali farmaci non richiedono il dosaggio dell’INR. Inoltre, la posologia è fissa e vi sono meno interazioni collaterali con altri farmaci ed alimenti. Sono, però, controindicati in pazienti portatori di valvole cardiache.

Prevenzione

Per riuscire o, almeno, cercare di prevenire la FA, è possibile seguire uno stile di vita sano e usare alcuni accorgimenti per diminuire il rischio di patologie cardiache, tra cui si ricorda:
•    seguire una dieta “amica del cuore" povera di grassi saturi, grassi trans e colesterolo. Una dieta sana, dovrebbe essere ricca di cereali integrali, frutta e verdura da assumere quotidianamente
•    smettere di fumare
•    praticare attività fisica
•    mantenere il peso forma o, se necessario, dimagrire

Se già si soffre di patologie cardiache o vi sono altri fattori di rischio, il problema può essere gestito sotto controllo medico che consiglierà di:
•    tenere sotto controllo il colesterolo e i trigliceridi modificando la dieta e assumendo gli eventuali farmaci prescritti
•    limitare l’assunzione di alcol
•    tenere sotto controllo la glicemia
•    fare controlli medici regolari e assumere le eventuali terapie prescritte

Conclusioni

Da quanto esposto, la FA è un problema molto diffuso e, spesso, sottovalutato.
Causa fastidiosi disturbi che peggiorano, sensibilmente, la qualità della vita e può provocare ictus cerebrale, SC e può ridurre l’aspettativa di vita.
La terapia, oggi disponibile, può risolvere molti disturbi, migliorare la qualità di vita e allungarne la durata.
E’ importante, però, diagnosticare la patologia in tempo e, anche il soggetto, può procedere ad un’autodiagnosi misurando il battito cardiaco e rivolgendosi al medico in caso di dubbi.
In caso di FA, verranno prescritti accertamenti e verrà instaurata una terapia ad hoc.