Apnee notturne nel bambino

Come capire se tuo figlio dorme bene? Il russare, il sonno agitato, fare la pipì a letto, l’iperattività e l’irritabilità mattutina, con difficoltà scolastica. Sono tutti segnali che possono dipendere dalle apnee notturne

Apnee notturne: di cosa si tratta?

L’apnea ostruttiva nel sonno (Obstructive Sleep Apnea, OSA) è una patologia che può colpire il respiro del vostro bambino mentre dorme. Con questo termine si indica un’interruzione della respirazione di almeno 10 secondi, che nella maggior parte dei casi sono generate dall’ostruzione, completa o parziale, delle vie aeree superiori (quelle che stanno appena dietro al naso e alla bocca). Un bambino (o un adulto) che soffre di apnee ostruttive ha un periodo nel sonno durante il quale l’aria non può fluire normalmente nei polmoni.

Queste pause nel flusso d’aria si verificano in maniera intermittente. Un bambino che ha frequenti periodi di apnea ha una cattiva qualità del sonno, infatti si possono associare una riduzione della concentrazione di ossigeno nel sangue, variazioni della frequenza cardiaca e risvegli. 

Con il tempo, le apnee del sonno non trattate possono portare a ritardi della crescita, alterazioni nell’accrescimento cranio facciale e nei casi più gravi un aumento del rischio di diabete, ipertensione e malattie cardiovascolari come aritmie e aterosclerosi; inoltre, le continue interruzioni del fisiologico ritmo del sonno ad ogni apnea può portare a difficoltà nell’apprendimento e nei casi più gravi ritardi cognitivi. Tale condizione è presente nel 2-5% dei bambini di ogni età, ed è più frequente nei bambini tra i 2 e i 6 anni. Infatti, tra le apnee notturne in età pediatrica dobbiamo distinguere le OSA che interessano i bambini da quelle tipiche dei neonati.

Nel neonato l’apnea del sonno è spesso un meccanismo sano con il quale il cervello sviluppa il controllo sul respiro, che si manifesta con il respiro irregolare detta “respirazione periodica”. Questa la si riconosce per l’alternanza di respiri brevi a respiri più lunghi con qualche secondo di apnea.  Nonostante questa irregolarità respiratoria possa sembrare preoccupante, non c’è motivo di allarmarsi. Le diverse frequenze respiratorie sono del tutto normali e si stabilizzano con la crescita del bambino.

Ci sono poi casi in cui l’apnea nel neonato è causata dal reflusso gastroesofageo. Nei primi mesi di vita l’esofago del neonato non è ancora completamente sviluppato, motivo per il quale spesso si verificano i noti episodi di rigurgito. Questo potrebbe bloccare le vie respiratorie inducendo l’apnea da rigurgito, che può essere però ovviata e prevenuta semplicemente con il ruttino. 

Apnee notturne: come si manifestano?
Se per la diagnosi serve il parere del medico, e anche il risultato di qualche indagine strumentale, ci sono sicuramente dei segnali che possono far sospettare ai genitori che c'è qualcosa che non va nel sonno del proprio bambino. Per esempio:

• Russamento. Come ricordato dalle Linee guida nazionali sull'argomento, appena rilasciate dal Ministero della Salute, si tratta del sintomo più comune nei bambini colpiti dalle apnee ostruttive. Ovviamente non parliamo del russamento occasionale, che può capitare per esempio quando il bambino ha il raffreddore, ma quello abituale, che si verifica quasi tutte le notti (almeno tre alla settimana). E anche in questo caso non è detto che il bambino soffra per forza di OSA. In effetti, russano in modo abituale tra il 3% e il 21% dei bambini, ma solo l'1-6% presenta le apnee;

• "Fatica respiratoria" durante il sonno, con l'osservazione di episodi di apnea;

• Sonno agitato, con frequenti cambi di posizione e possibili risvegli (qualcuno potrebbe scambiarli per incubi), oppure sonno in posizioni particolari che facilitano l'ingresso dell'aria, per esempio da seduti;

• Tendenza alla respirazione con la bocca;

• Enuresi notturna (pipì a letto);

• Mal di testa mattutina;

• Anomalie comportamentali durante il giorno, come iperattività, aggressività, scarsi risultati scolastici;

• Scarsa capacità di attenzione e di concentrazione.

In alcuni casi può essere presente sonnolenza durante il giorno, ma non è la norma nei bambini con la sindrome dell'apnea ostruttiva (a differenza di quanto accade negli adulti). I bambini che soffrono di apnee notturne possono anche essere soggetti a tonsilliti ed otiti ricorrenti come a patologie dentarie legate al palato duro che si presenta più stretto. Ci sono vari fattori di rischio che predispongono alle apnee in età pediatrica, ciascun bambino può avere più di un fattore di rischio per l’apnea nel sonno e più fattori di rischio ha il vostro bambino, maggiore è la probabilità che possa soffrire di apnea.

Apnee notturne: i fattori di rischio

I fattori di rischio dell’OSA comprendono:

• Ingrossamento di tonsille e adenoidi: sia le tonsille sia le adenoidi possono aumentare di volume, causando un’ostruzione nel retro della gola. Questo è il fattore di rischio più comune per l’OSA nei bambini. Disturbi quali le allergie, il reflusso acido, l’anemia falciforme o frequenti infezioni delle vie respiratorie possono causare l’aumento di volume di tonsille o adenoidi. Molti bambini hanno tonsille o adenoidi grandi, ma non tutti soffrono di OSA.

• Aumento di peso: I bambini in sovrappeso o obesi hanno più probabilità di avere le apnee del sonno. 
• Tono muscolare: I bambini possono avere difficoltà respiratoria nel sonno se i muscoli della gola si rilassano, ostruendo le vie aeree, Ciò può accadere in tutti i bambini, ma avviene soprattutto in condizioni come la distrofia muscolare e la paralisi celebrale.

• Sindromi genetiche: bambini con malattie genetiche come la sindrome di Down hanno maggiore probabilità di soffrire di apnee. 

• Alterazioni anatomiche cranio- facciali o della gola: bambini che hanno anomalie nella struttura del cranio o della faccia o nella disposizione dei denti sono più a rischio di apnee notturne. Attenzione: non parliamo di deformità, ma di semplici caratteristiche individuali che possono favorire l'insorgenza di apnee, come un viso particolarmente allungato, una mandibola piccola, un mento all'indietro, un palato piccolo, un maggior affollamento dei denti nelle due arcate, superiore e inferiore;

• Storia familiare: l’apnea nel sonno come altre patologie del sonno possono avere carattere familiare, quindi il rischio di un bambino di avere le apnee può essere maggiore se un altro membro della famiglia soffre dello stesso problema. 

Apnee notturne: cause, diagnosi e trattamento

Le cause che determinano le apnee notturne nei bambini possono essere diverse, per questo il trattamento varia in base al singolo bambino e alla situazione d’insieme.  Le nuove Linee guida del ministero sottolineano proprio l'importanza che può avere la figura dell'odontoiatra nel percorso di riconoscimento e trattamento della sindrome.

Per confermare la diagnosi di apnea ostruttiva nel sonno la cosa migliore è effettuare un esame strumentale chiamato polisonnografia. Si tratta di un esame assolutamente non invasivo, che prevede la registrazione durante una notte di sonno di vari parametri fisiologici del bambino, (onde cerebrali, saturazione di ossigeno nel sangue, movimenti del torace ecc.). Se proprio questo esame non può essere effettuato, per esempio se il bambino è ancora molto piccolo, sotto i 3 anni, ce ne sono altri meno completi, ma che possono comunque dare indicazioni importanti. 

Poiché diverse sono le condizioni che possono facilitare l'insorgenza delle apnee, il trattamento dipende da bambino a bambino, anche in base alla gravità della situazione. Infatti, piuttosto che parlare di cura per l’apnea notturna bisognerebbe parlare di cure. Diventa di fondamentale importanza per la risoluzione del problema, una scelta terapeutica personalizzata in base alle esigenze e alla storia del paziente, alla severità del disordine e, principalmente, dalla causa specifica dell'ostruzione. Per molti, il trattamento d'elezione è rappresentato dall'asportazione chirurgica di tonsille e adenoidi, un intervento ormai considerato di routine. Non sempre, però, questo intervento è risolutivo, quindi gli esperti consigliano di verificare bene prima dell'operazione che non siano presenti altri fattori anatomici che possono predisporre alle apnee e, dopo, di controllare con una polisonnografia che la situazione sia stata effettivamente risolta. 

In presenza di malocclusione è importante la terapia ortognatodontica (correzione della posizione anomala di uno o più elementi dentali). Come sottolineato dalle Linee guida ministeriali, in alcuni casi il trattamento si basa sull'utilizzo di dispositivi odontoiatrici che permettono la correzione delle anomalie coinvolte nel fenomeno, per esempio dispositivi per l'espansione del palato o la correzione della retrusione della mandibola. Poiché si tratta di interventi di recente utilizzo in questo ambito, le Linee guida suggeriscono di rivolgersi, per effettuarli, a specialisti odontoiatri particolarmente esperti nella gestione delle malattie del sonno.

In alcuni casi, inoltre, può essere d'aiuto un trattamento farmacologico con antinfiammatori. E ovviamente, in caso di obesità, occorre cercare di intervenire sul peso del bambino.

Se la situazione è particolarmente grave - gli episodi di apnea durano a lungo e si ripetono spesso, facendo calare la concentrazione di ossigeno nel sangue - può essere necessario ricorrere alla cosiddetta terapia ventilatoria CPAP, un trattamento meccanico che prevede l'applicazione al viso del bambino, durante la notte, di una maschera collegata a un dispositivo che pompa aria nelle vie aeree superiori quando percepisce che è in corso un blocco della respirazione.

Altri trattamenti posso includere la perdita di peso se il bambino è in sovrappeso, quindi risulta necessario rivolgersi al pediatra per concordare un programma sicuro per il controllo del peso. Oppure la terapia posizionale, infatti l’apnea di solito peggiora quando il bambino dorme a pancia in su. Fate dormire il vostro bambino su un lato. Un cuscino dietro la schiena può impedirgli di rotolare sulla schiena. Potete utilizzare dei cuscini anche per agevolare una posizione più eretta durante il sonno.